Điều trị
  • Phòng khám 589 - Dịch vụ y tế uy tín hàng đầu tại Hà Nội !
Phòng khám Đa khoa 589 Hoàng Hoa Thám Cơ sở y tế 098 934 2415
  • Khám và điều trị bệnh tại nhà
  • Đốt trĩ cao tần HCPT
  • Điều trị thoát vị đĩa đệm
  • Giảm 30% Gói khám sức khỏe định kỳ tổng quát
  • Điều trị bệnh lậu
1 2 3 4 5
%AM, %21 %111 %2016 %08:%07

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ ÁP-XE NÃO nổi bật

Người đăng
Đánh giá bài này
(0 bình chọn)
apxe nãoPHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ ÁP-XE NÃO

A. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN

- Hội chứng tăng áp lực nội sọ

- Hội chứng nhiễm trùng

- Các dấu thần kinh khu trú

- Động kinh

B. BỆNH LÝ

I. ĐẠI CƯƠNG

Áp-xe não là tình trạng viêm tạo mủ khu trú nằm trong tổ chức nhu mô não, có thể do vi trùng, nấm hoặc ký sinh trùng gây ra.

II. CHẨN ĐOÁN

Tiêu chuẩn chẩn đoán

1.1. Lâm sàng

- Bệnh sử thường diễn biến trong vòng 2 tuần.

- Đau đầu là triệu chứng thường gặp (70%) và không đặc hiệu.

- Sốt thường không cao và và chỉ chiếm 35% - 50% ở người lớn.

- Dấu thần kinh khu trú tuỳ thuộc vào vị trí ổ áp-xe: Thuỳ trán đính thường có liệt nửa người, mất ngôn ngữ, thuỳ thái dương (rối loạn thị trường, aphasia), trong yên (giống với u tuyến yên), áp-xe tiểu não thì thất điều, rung giật nhãn cầu, rối tầm. Đôi khi vào viện vì tăng áp lực nội sọ.

- Động kinh : 25% - 35%.

- Khám chuyên khoa có thể phát hiện đường vào của áp-xe não như: đường máu (viêm phổi, tim bẩm sinh tím, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng...), đường ra vết thương sọ não hoặc phẫu thuật não. Theo thống kê của Mỹ thì 25% các trường hợp không tìm thấy nguồn nhiễm trùng.

1.2 Cận lâm sàng

a. CT scan não có cản quang

- Độ nhạy phát hiện áp-xe 95% - 99%, các giai đoạn của áp-xe gồm: viêm não sớm (1-3 ngày), viêm não muộn (4-9 ngày), tạo bao sớm (10-13 ngày) và hình thành bao rõ ( trên 14 ngày).

- CT chưa bơm thuốc thấy vùng giảm đậm không đồng nhất do sự phù não, hoại tử, xuất huyết lấm tấm đôi khi có khí do vi trùng tạo ra, hoặc có khối choán chỗ và phù não vận mạch dạng ngón tay găng, hoặc ổ giảm đậm độ được bao quanh bởi vòng tăng đậm độ. Sau khi bơm thuốc xuất hiện dạng vòng nhẫn: ổ giảm đậm độ ở trung tâm với vòng tăng đậm độ bao quanh bắt thuốc.

- CT còn có thể cho biết kích thước, số lượng ổ áp-xe, thương tổn vệ tinh, giảm não thất cũng như vòng tăng đậm độ quanh não thất do viêm não thất...

b. MRI não có cản từ

- Có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn CT, có thể phát hiện áp-xe nhỏ, thương tổn vệ tinh dạng mẹ bồng con và đặc biệt có thể phát hiện tụ mủ dưới màng cứng kèm theo.

- Giai đoạn viêm não: trên hình T1W: giảm tín hiệu, T2W: tăng tín hiệu.

- Giai đoạn tạo bao: T1W: trung tâm có tín hiệu thấp, vòng bao tăng tín hiệu và giảm tín hiệu xung quanh do phù não. Trên T2W: trung tâm đồng hoặc tăng tín hiệu, bao áp-xe tối (bao collagen) và phù quanh áp-xe tín hiệu cao.

c. Giải phẫu bệnh lý: chỉ thực hiện khi phẫu thuật, chẩn đoán xác định.

d. lấy mủ từ ổ áp-xe: nhuộm gram, AFB tìm vi trùng Lao, mực tàu (Cryptococcus neoformans). Cấy hiếu khí và kỵ khí, soi cấy nấm, PCR lao.

25% trường hợp cấy mủ áp-xe không tìm thấy tác nhân, tuy nhiên vi trùng thường gặp nhất là Streptococcus (33%-50%), có thể có nhiều vi trùng kèm theo nhưng thường là vi trùng kỵ khí (Bacteroides sp).

e. Các xét nghiệm khác

- Công thức máu, bạch cầu máu: 60%-70% tăng >10.000.

- VS và CRP tăng nhưng không đặc hiệu.

- Chọc dò tuỷ sống: không cần thiết vì giá trị ít mà dễ gây tụt não.

- Cấy máu chỉ khoản 10% - 25% dương tính, cần thực hiện trước khi điều trị kháng sinh.

- Các xét nghiệm hỗ trợ điều trị: Ion đồ máu , Bun, Crea, AST, ALT,

Glycemia, X quang - CT ngực, X quang - CT xoang, siêu âm tim, siêu âm bụng...

2. Chẩn đoán phân biệt

- U di căn não, gliomas ác tính.

- Dựa vào hỏi bệnh sử tỉ mỉ áp-xe thường có bệnh sử 2 tuần, có đường vào, có thể có nhiễm trùng. Để phân biệt áp-xe với u não ta khảo sát thêm MRI khuếch tán, áp-xe não sáng trên hình khếch tán DWI và tối trên hình ADC, tuy nhiên không rõ trong áp-xe do nấm. MRI phổ để phát hiện các sản phẩm chuyển hoá của vi khuẩn sinh ra như: Acetat, succinate, pyruvate, valine, leucine có nồng độ cao trong ổ mủ, thấp trong nan và khối u.

- Giải phẫu bệnh lý cho chẩn đoán xác định.

III. ĐIỀU TRỊ.

1. Nguyên tắc

Hiếm có phương pháp điều trị riêng lẻ nào tốt nhất cho áp-xe, điều trị thường kết hợp giữa phẫu thuật với kháng sinh kéo dài và giải quyết nhiễm trùng nguyên phát.

2. Điều trị đặc hiệu

3. 2.1. Điều trị nội khoa

Dùng kháng sinh theo kinh nghiệm, liều cao thường là đường tĩnh mạch kéo dài 6-8 tuần và tiếp theo là uống thêm 4-8 tuần. Bất lợi là không xác định được tác nhân, phải theo dõi bằng CT mỗi 1-2 tuần, thời gian nằm viện dài cũng như chi phí cao.

a. Chỉ định: Giao đoạn viêm não, áp-xe nhỏ (trung bình từ 1,7 - 2,5cm), áp-xe nhiều ổ nhỏ, vị trí khó phẫu thuật: thân não, vùng chức năng quan trọng, tổng trạng kém.

b. Theo dõi

- Sự cải thiện lâm sàng, CT não cản quang lần đầu là sau 1 tuần điều trị và mỗi 1-2 tuần trong những lần tiếp theo cho hết 6- 8 tuần.

- Dấu hiệu trên màn hình ảnh cho thấy đáp ứng gồm: giảm phù, giảm độ đậm của vòng nhẫn, giảm kích thước ổ áp-xe (95% áp-xe giảm kích thước sau 1 tháng).

c. Chuyển sàng điều trị phẫu thuật khi: lâm sàng xấu hơn, áp-xe lớn hơn sau 2 tuần điều trị, áp-xe không nhỏ lại sau 4 tuần

2.2 Điều trị ngoại khoa

a. Bóc bao áp-xe

- Ưu tiên phẫu thuật, thời gian điều trị kháng sinh rút ngắn còn 7-10 ngày.

- Chỉ định: áp-xe có bao rõ, vị trí nông, không nằm trong vùng não chức năng, áp-xe có 1 ổ, áp-xe chọc hút nhiều lần thất bại, áp-xe có dị vật, áp-xe do Norcardia hoặc nấm.

b. Chọc hút áp-xe

- Có thể chọc hút dưới gây tê với hướng dẫn của siêu âm hoặc khung định vị Stereotaxy, hoặc gây mê mổ hở có hoặc không có sự hướng dẫn Navigation.

Trong lúc mổ có thể bơm rửa với nước muối sinh lý hoặc kháng sinh.

- Chọn lựa đường vào áp-xe ngắn nhất, tránh cấu trúc não quan trọng, tránh chọc qua não thất hoặc qua vết thương nhiễm trùng hoặc qua xoang hơi.

- Trường hợp nhiều ổ áp-xe thì chọc ổ lớn nhất hoặc ổ gây triệu chứng hoặc ổ áp-xe lớn có nguy cơ vỡ vào não thất, đôi khi phải chọc nhiều ổ lớn hoặc phải chọc hút nhiều lần.

- Chọc hút áp-xe phải kết hợp với điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm và đổi kháng sinh ngay khi có kháng sinh đồ và thời gian điều trị cũng từ 6-8 tuần hoặc có khi phải kéo dài hơn.

2.1. Liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm: Đổi kháng sinh ngay khi có kháng sinh đồ.

- Vết thương sọ não/sau mổ não hoặc không rõ nguồn nhiễm trùng: Vancomycin 1g/12giờ + Ceftazidim 2g/8giờ + Metronidazole 500mg/6-8giờ (30mg/kg) hoặc Chloramphenicol 1g/ 6giờ. Nếu kém hiệu quả thì phối hợp Vancomycin với Meropenem 2g/8giờ TM.

- Viêm xoang, viêm phổi, tim bẩm sinh tím: Vacomycin 1g/12giờ (hoặc Nafcillin 2g/4giờ khi cấy dương tính với MSSA) + Ceftriaxone 2g/12giờ + Metronidazole 500mg/ 6-8 giờ, TM.

- Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng: Vancomycon 1g/12giờ (hoặc Nafcillin 2g/4giờ khi cấy dương tính với MSSA) + Ceftriaxone 2g/12giờ.

- Viêm tai giữa - xương chũm: PNC G 18-24M U/ngày (truyền liên tục haowcj TM 6 lần/ngày) + Ceftazidim 2g/8giờ + Metronidazole 500mg/ 6-8giờ. Chọn lựa 2 là Meronem 2g/8giờ.

- Áp-xe răng: PNC G 18-24M U/ngày + Metronidazole 500mg/ 6-8 giờ.

- Nấm Crytococus neoformans, Aspergillus sp, Candida sp: Amphotericin B 0,5-1mg/kg/ngày TM hoặc thay thế Liposomal amphotericin B (Ambisome) 6mg/kg/ngày có thể tăng đến 15mg/kg/ngày.

- Toxoplasma gondii: Sulfadiazine 75mg/kg uống liều nạp sau đó 25mg/kg/6giờ + Pyrimethamine 200mg uống liều nạp sau đó 75-100mg/ngày.

Kết hợp uống với Acid folic 10-40mg/ngày. Có thể Clindamycin 400-600mg/6giờ hoặc Spiramycin 3-4g/ngày.

3. Điều trị hỗ trợ

3.1. Steroids: Có tác dụng chống phù não sử dụng khi có bằng chứng rõ của hiệu ứng khối (tri giác giảm, dấu thần kinh khu trú, phù não rộng trên hình ảnh học).

Tuy nhiên nó có thể làm giảm xuyên thấu của kháng sinh vào bao áp-xe và ức chế miễn dịch. Vì vậy chỉ nên dùng ngắn ngày (3-5 ngày). Thuốc dùng là Dexamethasone 8-10mg/ 4-6giờ, tiêm mạch

3.2. Chống động kinh: Chỉ định khi có cơn co giật (Phenytoin, Deparkin...) thời gian điều trị kéo dài đên skhi áp-xe biến mất và việc dùng theem bao lâu nữa thì không nhất định phải tùy từng trường hợp, dự phòng động kinh trong áp-xe não thường không bắt buộc

3.3. Điều trị triệu chứng và các bệnh đi kèm, điều trị ổ nhiễm trùng nguyên phát

V. THEO DÕI

- Sau xuất viện dùng kháng sinh đường uống thêm 4 tuần, tái khám sau 1 tháng, 3 tháng kiểm tra CT hoặc MRI cản từ. Kết quả tố là áp-xe biến mất trên CT nhưng có một số trường hợp ổ tăng quang nhỏ có thể tồn tại sau 6 tháng và một số ít trường hợp áp-xe sẽ tái phát.

- Tử vong 10% theo thống kê của Mỹ.

- Áp-xe có dự hậu xấu gồm: tình trạng thần kinh trước điều trị xấu, vỡ vào não thất, áp-xe do nấm, suy giảm miễn dịch

PHÁC ĐỒ HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ

apxe não

✓ Tiêu chuẩn nhập viện:

o Bệnh nhân được chẩn đoán theo dõi áp xe não bằng lâm sàng và hình ảnh học (CT, MRI)

✓ Tiêu chuẩn xuất viện

o Bệnh nhân đã được phẫu thuật với vết mổ khô tốt, phim chụp kiểm tra không cho thấy biến chứng sau mổ, bệnh nhân tỉnh táo tự chủ được o Liệu trình kháng sinh điều trị tối thiểu 4 tuần bằng IV,IM o Các xét nghiệm về viêm nhiễm CTM, CRP về bình thường

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Sổ tay sử dụng kháng sinh (2010), BV Chợ Rẫy.

2. Võ Văn Nho (2002), “Áp-xe não”, Chuyên đề Ngoại thần kinh, tr 166-182

3. Greenberg MS (2010), “Brain abscess”, Handbook of Neurosurgery, pp:350-356

4. Schmidek & Sweet (2006), “Suppurative intracranial infections”, Operative neurosurgical techniques, vol 2. pp 1591-1596

Nguồn 678.com.vn

Xem 178 lần

Media

apxe nãoPHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ ÁP-XE NÃO

Bài viết mới

Châm cứu trong điều trị đau cột sống

Lượt xem:279 Điều trị cột sống

Châm cứu là một từ ghép của hai phương pháp riêng biệt của YHCT, gồm châm và cứu. Trong đó châm là phương pháp dùng kim châm nhỏ (hào châm) để châm vào các huyệt vị, còn cứu là dùng... Xem thêm

Gói điều trị đau cột sống do Thoái hóa, Thoát vị đĩa đệm bằng Kéo giãn, Điện châm, Vật lý…

Lượt xem:1332 Điều trị cột sống

Đáp ứng những khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới WHO và Hội nghiên cứu Đau Quốc tế IASP, Phòng khám Đa khoa 589 Hoàng Hoa Thám cũng lấy phương châm không dùng thuốc là các phương pháp... Xem thêm

Điều trị thiểu năng tuần hoàn não bằng Đông y

Lượt xem:877 Tin y dược

Thiểu năng tuần hoàn não là một trong những bệnh lý liên quan đến não bộ. Bệnh nếu không được chữa trị kịp thời có thể gây nên biến chứng nguy hiểm. Hiện nay có rất nhiều phương pháp chữa... Xem thêm

Các chuyên đề bệnh

Có thể bạn quan tâm

098 934 2415

098 934 2415